SE: +46 (0) 8 53 525 950 || NL: +31 (0) 8 50 600 247 info@lfi24.com

Processen för lärande från händelser

 

 

Många olyckor inträffar till följd av att organisationer inte tar tillvara på de lärdomar som dras från tidigare händelser. Ett viktigt förbättringsområde är därför att se över hur organisationer analyserar olyckor, genererar säkerhetshöjande åtgärder och förebygger att liknande händelser inträffar igen, dvs. processen för lärande från händelser. För att förbättra denna process är det nödvändigt att studera processens steg och identifiera vad det är som hindrar lärande, s.k. flaskhalsar.

Processen för lärande från händelser består av fem steg. Kvaliteten på varje steg beror på de drivkrafterna, metoderna, resurserna och resultaten. Varje steg i processen leder till ett resultat som ger viktig input till nästa steg i lärandeprocessen.

Nedan beskrivs varje steg i ytterligare detalj.

Steg 1: Rapportering

Det första steget innebär att få en översikt över inträffade händelser. För att möjliggöra registrering av händelser bör ett rapporteringssystem finnas på plats. Följande är viktiga aspekter för att uppnå en positiv rapporteringskultur:

  • Överväg möjligheten att rapportera händelser anonymt;
  • Ge återkoppling till personalen om hur rapporterade händelser kommer att hanteras;
  • Rättvisekultur: Straffa inte personal som rapporterar händelser, belöna snarare beteendet;
  • Utveckla beslutskriterier för vilka rapporter som kräver en ingående utredning och vilka rapporter som kan hanteras på annat sätt.

Steg 2: Utredning & Analys

Syftet med detta steg är att få en förståelse för orsakerna bakom en händelse eller olycka. För att uppnå detta måste en händelseutredning genomföras. Denna består av tre steg som ofta görs iterativt; fastställ omfattningen på utredningen, samla den fakta och data som behövs för att utföra utredningen samt analysera dessa. Följande faktorer är viktiga för att säkerställa en framgångsrik utredning:

  • Tillsätt en oberoende utredare;
  • Använd en lämplig utredningsmetod.

Steg 3: Ta fram handlingsplan

I steg 3 är det viktigt att utveckla en realistisk handlingsplan med förbättringsåtgärder som är väl förankrade i resultaten från händelseutredningen. De identifierade orsakerna prioriteras så att rekommendationer kan resultera i en konkret handlingsplan. Ha följande i åtanke i detta steg av processen:

  • Undvik att lägga förbättringsåtgärder på individnivå utan fokusera på förbättringsåtgärder på organisationsnivå. Undvik t.ex. åtgärder som ”personen borde vara mer uppmärksam”, och fokusera istället på åtgärder som t.ex. ”ny design av gränssnitet för maskin X så att det bättre passar den tänkta uppgiften”.
  • Identifiera vad som krävs för att implementera en förbättringsåtgärd; hur mycket pengar, tid, kunskap och material behövs?
  • Verksamheten behöver göra ett ställningstagande; prioritera de åtgärder som ger den mest optimala balansen mellan positiv påverkan på säkerheten och resurskostnad.

Steg 4: Implementera en handlingsplan

I syfte att skapa samsyn är det är viktigt att kommunicera handlingsplanen till hela organisationen. Genom att kommunicera ut handlingsplanen och dess syfte ges en signal till organisationen att säkerhet är en central och prioriterad del av verksamheten. När en åtgärd har implementerats är det även viktigt att dess effekt på säkerheten övervakas. Förslag för steg 4:

  • Tillse att en ledningsfunktion är ansvarig för framtagandet av handlingsplanen;
  • Kommunicera tydligt handlingsplanens relevans;
  • Utveckla handlingsplanen enligt SMART-modellen med tydligt definierat ansvar.

Steg 5: Utvärdering

Ett viktigt steg för att säkerställa ett effektivt lärande är att utvärdera de genomförda åtgärderna och lärandeprocessen. Har åtgärderna implementerats eller inte, samt hur effektiva de har varit? Har risken eller den identifierade orsaken eliminerats? I de fall en åtgärd inte har implementeras bör det utredas varför. Det är lika viktigt för organisationen att utvärdera när en åtgärd har fungerat bra som när den inte har fungerat.