SE: +46 (0) 8 53 525 950 || NL: +31 (0) 8 50 600 247 info@lfi24.com

Leren van incidenten

 

 

Veel incidenten vinden plaats omdat organisaties vaak niet leren van het verleden. Dit betekent dat er ruimte is voor verbetering in de manier waarop organisaties incidenten analyseren, maatregelen nemen om vastgestelde tekortkomingen te verhelpen en herhaling te voorkomen: het leren-van-incidenten-proces. Om dit proces te verbeteren is het nodig om inzicht te krijgen in de stappen van het proces en om factoren te identificeren die het leren belemmeren (bottlenecks).

Het leren-van-incidenten-proces consists of a five steps. The quality of each step depends on the drivers, methods, resources and outputs. Each of the five steps leads to a result that is a vital input for the next stage in the learning process. Below the steps are further explained in detail.

Onderstaand zijn de stappen in meer detail uitgelegd.

Stap 1: Gegevens verzamelen

Als eerste stap is een overzicht van incidenten nodig. Om het verzamelen en registreren van incidenten te faciliteren zou er een meldingssysteem in plaats moeten zijn. Om een positieve meldcultuur te realiseren zijn de volgende aspecten van belang:

  • Overweeg de mogelijkheid voor medewerkers om anoniem te melden;
  • Geef feedback aan de melder over wat er met de melding gaat gebeuren;
  • Straf de melder niet, beloon hem eerder;
  • Stel besliscriteria op om te bepalen welke meldingen diepgaand onderzocht moeten worden en welke op een andere wijze verwerkt worden.

Stap 2: Incidentonderzoek & analyse

Het doel van deze stap is een begrip van de oorzaken van een gebeurtenis te krijgen. Om dit te bereiken is een incidentonderzoek nodig. Dit bestaat uit drie stappen die iteratief doorlopen kunnen worden; het bepalen van de scope van het onderzoek, het verzamelen van de feiten die bij het incident horen en de analyse daarvan. Voor een goed onderzoek zijn de volgende ingrediënten van belang:

  • Zorg voor onafhankelijke onderzoekers;
  • Investeer in een goede onderzoeksmethode.

Stap 3: Plannen van interventies

Bij stap 3 is het belangrijk een realistisch actieplan van interventies op te stellen naar aanleiding van het incidentenonderzoek. De oorzaken moeten worden geprioriteerd. Op basis daarvan kunnen aanbevelingen worden gegenereerd en worden uitgewerkt in een concreet actieplan. Denk daarbij om het volgende:

  • Voorkom verbeteringen op individueel niveau, dus niet: “de medewerker moet beter opletten”. Focus in plaats daarvan op de werkomgeving of de organisatie. Dus: “Herontwerp de interface van machine X zodat deze beter bij de taak aansluit”.
  • Breng in kaart wat er voor nodig is om de aanbeveling uit te voeren, hoeveel tijd, geld, kennis, materialen zijn er nodig?
  • Als organisatie moeten er keuzes gemaakt worden; voer de maatregelen met de beste veiligheidseffect / inspanningen – verhouding.

Stap 4: Interveniëren

Het is noodzakelijk het actieplan te communiceren voor de juiste draagvlak binnen een organisatie. Het delen van het plan en het doel daarvan zorgt voor het laten zien dat veiligheid een belangrijke rol speelt binnen de organisatie, daarmee wordt het een gespreksonderwerp. Geef daarbij ook aandacht aan het monitoren van de voortgang van de acties. Naar mate de tijd verstrijkt kan ook de aandacht en ervaren noodzaak verslappen. Tips:

  • Maak 1 managementfunctie verantwoordelijk voor de voortgang van het actieplan;
  • Communiceer helder en eenduidig over het actieplan als (lijn-)management, benoem daarbij nut en noodzaak;
  • Stel het actie-plan SMART op met afgebakende rol- en functieverantwoordelijkheden.

Stap 5: Evalueren

Een belangrijke stap voor het effectief leren van incidenten, is de evaluatie van de acties en van het leerproces zelfs. Er moet worden geëvalueerd of de acties wel of niet uitgevoerd waren en in welke mate ze effectief waren. Is het risico of de oorzaak van het incident nu weg of voldoende beheerst? Ook de reden waarom een actie niet uitgevoerd werd moeten worden besproken en geëvalueerd. Mogelijk valt hier als organisatie ook van te leren. Zo worden acties, processen en de impact op de organisatie naar voren gebracht.